Brak wyników

Prawo i Finanse

12 grudnia 2019

NR 1 (Październik 2019)

Dofinansowanie do sprzętu rehabilitacyjnego z NFZ

148

Wiele osób przez wypadek czy chorobę zmuszonych jest zaopatrzyć się w sprzęt rehabilitacyjny. W ramach ubezpieczenia zdrowotnego każdemu ubezpieczonemu przysługuje dofinansowanie z Narodowego Funduszu Zdrowia całościowe bądź częściowe.

Zaopatrzenie w sprzęt rehabilitacyjny realizowane przez NFZ może wymagać finansowego udziału własnego, czyli częściowej odpłatności. Dzieje się tak, gdyż NFZ udziela dofinansowania tylko do wysokości limitu określonego przez Ministra Zdrowia. W sytuacji gdy cena wybranego produktu jest wyższa niż cena określona limitem, pacjent dopłaca różnicę między ceną brutto a kwotą refundacji. Osoby niepełnosprawne mają możliwość ubiegania się wówczas o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych w Powiatowych Centrach Pomocy Rodzinie. W jaki sposób zrealizować zapotrzebowanie na sprzęt rehabilitacyjny, o tym w poniższym artykule.

Wystawienie zlecenia

Na wstępie wyjaśniamy, że posługujemy się pojęciem „sprzęt rehabilitacyjny” w bardzo szerokim znaczeniu. Przez sprzęt rehabilitacyjny rozumiemy sprzęt ortopedyczny, wyroby medyczne i inne środki poprawiające jakość życia w chorobie bądź ułatwiające powrót do zdrowia.

Pierwszym krokiem, by uzyskać dofinansowanie jest zgłoszenie się po zlecenie na zaopatrzenie w wyroby medyczne do uprawnionego lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, który takie zlecenie wystawia. Dofinansowanie sprzętu rehabilitacyjnego można uzyskać bowiem pod warunkiem uprzedniego przedstawienia zlecenia na zaopatrzenie. Istotne jest, że lekarz nie musi podlegać Wojewódzkiemu Oddziałowi NFZ, w którym realizowane będzie zlecenie. 

Pacjentom przysługuje refundacja różnego rodzaju sprzętu medycznego. Są to m.in. protezy i ortezy ortopedyczne, aparaty, wózki inwalidzkie, materace przeciwodleżynowe, pasy przepuklinowe, aparaty słuchowe, kule i laski, balkoniki, obuwie ortopedyczne, zestawy infuzyjne do osobistych pomp insulinowych, cewniki, inhalatory, sprzęt stomijny, okulary. Szczegółowy wykaz tych przedmiotów i zasady ich przyznawania określa rozporządzenie (wraz z załącznikiem do niego) Ministra Zdrowia w sprawie wykazu wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie z dnia 29 maja 2017 r. (Dz. U. z 2017 r., poz. 1061 z późn. zm.). Rozporządzenie to dokładnie określa, jak często można taki sprzęt otrzymać, na jakie dofinansowanie można liczyć, również w przypadku konieczności naprawy.

Potwierdzenie zlecenia

Otrzymane zlecenie, przed jego realizacją, należy potwierdzić w Wojewódzkim Oddziale Narodowego Funduszu Zdrowia. Zlecenie na wyroby medyczne musi zostać potwierdzone do refundacji przez oddział NFZ, na którego terenie ubezpieczony jest zarejestrowany. 

Zlecenie nie musi być potwierdzone osobiście przez pacjenta, wystarczy, że zostanie potwierdzone przez inną osobę w jego imieniu bądź nawet drogą pocztową, takie zlecenie odsyłane jest na adres pacjenta. W celu potwierdzenia zlecenia wymagany jest dowód osobisty osoby, która je odbiera. W przypadku odbierania potwierdzenia w imieniu pacjenta, potrzebne jest upoważnienie, zawierające dane osoby przystępującej do ubezpieczenia oraz jej pełnomocnika, takie jak: imię i nazwisko, numer PESEL, seria i numer dowodu osobistego, adres zamieszkania. Pełnomocnik powinien okazać dowód tożsamości.

W sytuacji gdy zachodzi konieczność natychmiastowego zaopatrzenia pacjenta w wyrób medyczny poza obszarem zarejestrowania chorego, wówczas w potwierdzeniu zlecenia może pośredniczyć oddział Funduszu, na terenie którego pacjent przebywa.

Odbiór w punkcie

Ostatnim etapem, gdy zlecenie zostało potwierdzone do refundacji, jest odbiór zaordynowanego sprzętu medycznego w punkcie posiadającym podpisaną umowę z NFZ. Wybór konkretnej placówki należy do pacjenta, nie obowiązuje w tym wypadku rejonizacja. Jedyny istniejący wymóg jest taki, że musi być to placówka, która podpisała umowę z NFZ na zaopatrzenie w tego rodzaju wyroby medyczne. 

Pacjenci mają prawo wyboru sprzętu spośród zróżnicowanej oferty. Produkty o tych samych funkcjach mogą różnić się między sobą ceną, a także jakością. W przypadku gdy cena wybranego przedmiotu jest wyższa aniżeli cena określona limitem, pacjent dopłaca różnicę pomiędzy ceną brutto a kwotą refundacji.
Każda placówka, która ma podpisaną umowę z NFZ, ma  obowiązek zapewnić co najmniej jeden wyrób medyczny w cenie, która nie przekracza limitu finansowania ze środków publicznych określonego przez Ministra Zdrowia, z każdego wyrobu medycznego oznaczonego grupą i liczbą porządkową określoną przez ministra. Rygor ten nie dotyczy wyrobów medycznych, które są wykonywane na indywidualne zamówienie.

Warto pamiętać, że NFZ nie zrefunduje zakupu sprzętu u świadczeniodawcy, który nie ma podpisanej z nim umowy. Nie zwróci także kosztów zakupu zleconego sprzętu nabytego w całości odpłatnie z pominięciem refundacji ze strony Funduszu. 

Jeśli zlecenie dotyczy sprzętu o miesięcznym okresie użytkowania, nie trzeba każdorazowo zgłaszać się do NFZ po jego potwierdzenie. W takiej sytuacji warto złożyć wniosek o wydanie przez NFZ karty comiesięcznego zaopatrzenia, ważnej 12 miesięcy od daty jej wystawienia. Karta jest wystawiana podczas potwierdzania zlecenia. Należy ją mieć przy sobie, realizując zaopatrzenie w sklepie lub w aptece.

Zlecenie wystawione w sposób nieprawidłowy Oddział Funduszu zwraca świadczeniobiorcy lub zlecającemu bez potwierdzenia, podając jednocześnie przyczynę odmowy potwierdzania zlecenia.
 

Okres ważności zlecenia

Zlecenie ważne jest bezterminowo z wyjątkiem zaopatrzenia comiesięcznego. Jednorazowe zlecenie na zaopatrzenie comiesięczne może być wystawione na okres nie dłuższy niż trzy kolejne miesiące i może zostać zrealizowane wyłącznie w miesiącach, na które zostało wystawione, 
z wyłączeniem miesięcy, które już upłynęły.


Wyrób medyczny przysługuje raz w danym okresie użytkowania potwierdzonym wskazaniami medycznymi. Rozporządzenie określa okres użytkowania danego wyrobu medycznego (raz na określony czas: np. rok, dwa lub trzy lata, także w zależności od wieku i stanu pacjenta). Okres użytkowania jest liczony od daty odbioru wyrobu medycznego w sklepie. Okres użytkowania może ulec skróceniu w przypadku osób dorosłych, gdy zaszły u nich zmiany w stanie fizycznym, a możliwości regulacji sprzętu zostały wyczerpane. Wniosek o skrócenie okresu użytkowania wyrobu medycznego wystawia uprawniony lekarz. 

Jeśli użytkowanie danego sprzętu rehabilitacyjnego staje się niemożliwe, na przykład konieczna jest zmiana regulacji, ale w danym sprzęcie nie ma takiej opcji, można się starać o skrócenie czasu użytkowania. W tym celu należy zgłosić się do lekarza, który wystawi zlecenie przedterminowego zaopatrzenia w wyrób medyczny. Będzie ono zawierało odpowiednie uzasadnienie, potwierdzające zmiany w stanie fizycznym pacjenta. Zlecenie musi być także potwierdzone przez oddział NFZ, który jest właściwy ze względu na miejsce zamieszkania
pacjenta.

Podsumowując, aby Wojewódzki Oddział NFZ zrefundował zakup sprzętu rehabilitacyjnego należy:

  • uzyskać zlecenie zaopatrzenia od uprawnionego do tego lekarza (lekarz nie musi podlegać Wojewódzkiemu Oddziałowi NFZ, w którym realizowane będzie zlecenie),
  • potwierdzić zlecenie do realizacji w oddziale NFZ (w przypadku zaopatrzenia comiesięcznego wymagane jest potwierdzenie zlecenia tylko raz),
  • zrealizować zlecenie u świadczeniodawcy (producenta lub sklepu), który ma podpisaną umowę z Wojewódzkim Oddziałem NFZ.

Przypisy