Fizjoterapia pacjentów w stanie wegetatywnym

Myśląc o budzeniu, należy rozumieć, że występują fazy czuwania i snu. Oznacza to, że pacjent wchodzi w tzw. stan wegetatywny. W tym stanie pacjent otwiera oczy, zazwyczaj oddycha samodzielnie, występuje wiele odruchów spontanicznych – zgrzytanie zębami, przełykanie, ruchy kończyn lub głowy. Mogą pojawiać się uśmiechy, dźwięki, płacz, lecz nie są to zachowania celowe. Czasami pojawiają się ledwo zauważalne, celowe, świadome ruchy i wtedy mówi się już o stanie minimalnej świadomości. Bardzo trudnym zadaniem jest odróżnienie stanu wegetatywnego od stanu minimalnej świadomości. Należy także wziąć pod uwagę fakt porażenia mięśni, które wykonują świadome ruchy. Z takim stanem ma się do czynienia w przypadku „zespołu zamknięcia”. Wtedy komunikacja pacjenta ze światem zewnętrznym jest bardzo utrudniona, pomimo przejawów świadomości. Dlatego mając kontakt z chorym, który nie przejawia oznak świadomości, trzeba go traktować jako osobę z pewnym obszarem świadomości i ciągle pracować nad nowymi aktywnościami.

W przypadku uszkodzenia OUN jako pierwsza, bezpośrednio po urazie, występuje faza ostra. W tym momencie stan chorego może wahać się od stopnia bardzo lekkiego do ciężkiego – stanu śpiączki, gdzie dodatkowo występuje konieczność wspomagania oddechu. Już w tej fazie konieczne jest rozpoczęcie terapii, aby tak szybko, jak to jest możliwe, zacząć stymulować plastyczności centralnego układu nerwowego (CUN) w odpowiednim kierunku. Pozwoli to na zredukowanie do minimum powstania patologii, które w późniejszym okresie znacznie utrudniają i ograniczają próbę rehabilitacji. Źle prowadzona faza ostra sprawia, że w następnych etapach ma się do czynienia z bólem, przykurczami, obrzękiem itp.

Pacjenci, u których doszło do uszkodzenia CUN, nie są w stanie ocenić we właściwy sposób własnej sytuacji. Występuje u nich zespół splątania. Nie są w stanie wskazać, co jest z lewej, co z prawej strony, czyli zaburzona jest u nich percepcja ciało – ciało. W stosunku do tego pacjenta nie używa się poleceń typu „porusz lewą ręką”. Nie potrafi on także określić swojego położenia w przestrzeni (zaburzenie percepcji ciało – przestrzeń), nie wie, jak daleko do niego znajdują się przedmioty, nie wie, jak wysoko jest łóżko, jak daleko stoi wózek. Pacjent traci możliwość trójpłaszczyznowego widzenia. Mówiąc o zaburzeniach percepcji na linii ciało – ciało, należy wspomnieć, że chory, leżąc na łóżku wręcz w ekstremalnej pozycji, nie wie, gdzie jest środek jego ciała. Środka swojego ciała szuka poprzez pociąganie, np. cewnika, gdyż CUN szuka odpowiedzi z ciała lub z przestrzeni. Słyszy się czasem, że osoby opiekujące się przywiązują pacjenta, zwiększając poprzez to torowanie danego zachowania i pogarszając w ten sposób obecną i tak trudną sytuację.

Decydującym czynnikiem dla przebiegu procesu rehabilitacyjnego jest interdyscyplinarna praca całego zespołu. Wynik rehabilitacji jest procesem, który trwa 24 godziny na dobę, a więc wszystko, co dzieje się z chorym przez ten czas, ma wpływ na jego stan ogólny, jego usprawnianie i postępy. To zobowiązuje wszystkie osoby pracujące z pacjentem do poznania zasad prawidłowego przemieszczania i układania pacjenta w obrębie łóżka i poza nim na wózku inwalidzkim.

Istnieje kilka celów terapeutycznych, które należy sobie stawiać w codziennej pracy. Należą do nich działania profilaktyczne zapalenia płuc, profilaktyka odleżyn, przykurczów i zakrzepicy. Ponadto należy pracować nad poprawą percepcji oraz skupić się na funkcjach życiowych – nad rytmem wdechu i wydechu, dba się o to, by chory potrafił efektywnie kaszleć.

Ważnym aspektem pracy jest udzielenie instruktażu rodzinie pacjenta. To ona w późniejszym czasie ma przejąć rolę terapeuty. Częstym obrazem jest widok pacjenta w łóżku, a wokół niego wiele osób mówiących i dotykających jednocześnie. Warto pamiętać, że mówić powinna jedna osoba i zarazem dotykać za ramie. Leżący może wtedy zlokalizować, z której strony dochodzi głos.

Stosując ćwiczenia, należy uwzględnić występujące zaburzenia percepcji ciała. Wykonywane mobilizacje wspierają te zaburzenia, poprawiają połączenia ciała pacjenta z jego otoczeniem, poprawiają czucie oraz percepcję, regulują napięcie mięśniowe oraz stanowią profilaktykę przykurczów. W pracy należy unikać ruchów osiowych oraz w przestrzeni, gdyż pacjent nie jest w stanie uświadomić sobie takiego ruchu, powoduje to u niego strach, a to z kolei buduje napięcie. Wykonywane ruchy, zarówno podczas terapii, jak i podczas toalety i pielęgnacji, powinny być wolne. Pacjent musi poczuć, co się dzieje z jego ciałem. Poza tym o wszystkich wykonywanych czynnościach powinien być uprzedzany słownie.

Istotną sprawą dla opisywanej grupy pacjentów jest ich właściwe układanie. Występujące zaburzenia w zakresie percepcji ciało – ciało i ciało – przestrzeń będą powodowały zwiększanie napięcia. Centralny układ nerwowy będzie budował napięcie, żeby „coś” poczuć, dlatego tak ważne dla regulacji napięcia są pozycje ułożeniowe u osób, które często wiele czasu spędzają w łóżku. Pacjentów nadaktywnych układa się w wyciszonym miejscu, w pozycji bocznej, podpierając ich z każdej strony poduszkami, klinami, kocami, gdyż chory potrzebuje informacji z każdej części ciała.

Pozycjonowanie powinno być stosowane natychmiast przez 24 godziny, a zmiana ułożenia powinna następować co 2–4 godziny. Każdy pacjent jest inny, indywidualny i należy pozycję przystosować do niego. Musi być ona także wygodna. Należy unikać długiego leżenia na plecach i pamiętać o ograniczaniu bodźców. Używane materace nie powinny być zbyt miękkie. U pacjentów, u których jest to możliwe, zaleca się stosowanie materacy typu „jeżyk”, gdyż materace zmiennociśnieniowe nie dają stabilnej podstawy i powodują wytwarzanie napięcia przez CUN.

Ułożenie na boku (zdj. 1, 2)

• łóżko ułożone płasko,
• tułów podparty od strony grzbietowej,
• głowa i szyja – podparte,
• ręka leży rozluźniona, łokieć w wyproście lub zgięciu, bark – zgięcie i rotacja zewnętrzna, 
• noga przy podłożu w wyprostowanej pozycji (w miarę możliwości pacjenta), stopa leży rozluźniona, 
• noga zewnętrzna – biodro i kolano zgięte do 90°, podparte klinami, poduszkami.

Aby zapewnić bezpieczeństwo i stabilną pozycję osobie, która często zaopatrzona jest w rurkę tracheotomijną i kaszle z dużą siłą, przez co zmienia swoją pozycję, bark zewnętrzny zabezpiecza się kocem i mocuje za plecami.

Ułożenie na plecach (zdj. 3)

• poduszka pod głowę, tułów i miednicę,
• nogi w przedłużeniu tułowia,
• bez poduszek pod kolanami,
• należy zapewnić stabilne podparcie dla przykurczonych kończyn,
• w miarę konieczności – poduszki pod ramię.

Ułożenie w wózku (zdj. 4)

• pozycja wyprostowana,
• twarde poduszki na przejściu lędźwiowo-piersiowym,
• niektórzy pacjenci potrzebują podparcia pod obręcz barkową oraz od strony brzusznej i bocznej,
• w czasie jazdy stopy na podnóżkach.

Terapię dobrze zacząć od głowy, daje się jasne komendy: czoło do czoła. Pacjent nie ma proksymalnej stabilności – aby ją uzyskać, owija się brzuch, w ten sposób daje się podpowiedź CUN o środku ciała (zdj. 5).

Należy pokazać pacjentowi jego ciało, mówiąc i dotykając poszczególnych jego części – „tu masz nos, ucho, ramię”. Dłoni pacjenta można użyć do doświadczania własnego ciała, należy je odpowiednio przygotować. Dla ręki jest przeznaczonych 1/3 wszystkich neuronów ruchowych i czuciowych. Jest to bardzo ważny powód, aby CUN odczuł jej istnienie (zdj. 6).

Pracując z kończyną dolną, należy pokazać pacjentowi jego nogę. Przesuwając piętę do pośladka, pięta przesuwa się do płaszczyzny podporu, gdy czuje się, że napięcie mięśniowe wzrasta, zatrzymuje się kończynę i stosuje aproksymacje na biodro (zdj. 7).

Na naszym oddziale, gdzie jest wielu pacjentów w stanach wegetatywnych, minimalnej świadomości lub stanach zamknięcia, stosuje się podnośniki i maty nośne, gdyż w ten sposób więcej pacjentów może spędzać czas poza łóżkiem i na własnej sali.

Stymulacja bazalna

Inne sposoby rozwiązywania problemów pacjentów w śpiączce pokazuje koncepcja stymulacji bazalnej. W pracy można wykorzystać jej elementy, które obejmują szeroki problem złożoności chorych w różnym okresie od ich zachorowania.

Pojęcie stymulacji bazalnej pojawiło się w latach 70. XX w. w Niemczech. Twórcą tej koncepcji jest A. Fröhlich.

Cel stymulacji bazalnej:

• pomoc w uzyskaniu umiejętności samodzielnego poruszania się i kontaktu z otoczeniem,
• zaspokojenie potrzeb osoby chorej poprzez specyficzne zadania (bodźce środowiska zewnętrznego, doświadczenia wielu zmysłów),
• otwieranie ścieżki na możliwości poznania świata, który u osób chorych jest w dużym stopniu ograniczony.

Osoby głęboko niepełnosprawne po zdarzeniu, które zmienia ich dotychczasowy świat, muszą nauczyć się nowego życia.

Zdarzenie traumatyczne, w którym osoba głęboko niepełnosprawna traci swoją harmonię i bezpieczeństwo, często nie pozwala jej na zaakceptowanie teraźniejszego życia.

U osób z głęboką wieloraką niepełnosprawnością przewagę mają doświadczenia traumatyczne, tj.:

• reanimacja, intubacja, ryzyko uduszenia się, infekcje, urazy mózgu,
• ciężka rehabilitacja, zabiegi, częsta zmiana miejsc (transport na badania), duża liczba obcych osób (brak poczucia bezpieczeństwa, stałości otoczenia, niepewność),
• ból, strach, brak możliwości decydowania o sobie, nierozumienie sytuacji i tego, co się dzieje.

Nowy świat osoby z wieloraką głęboką niepełnosprawnością to nieustająca walka z przeciwnościami wywołanymi traumatycznym zdarzeniem. Stan wielkiego napięcia, braku stabilności i poczucia swobody w poruszaniu się w innym, niezrozumiałym świecie powoduje często frustrację, agresję, apatię, ucieczkę.

Dlatego zadaniem terapeuty, który pracuje według koncepcji stymulacji bazalnej, powinno być zaakceptowanie stanu chorego, próby podjęcia kontaktu z nim poprzez ruch, dotyk, bliskość i wspólne działanie. Taka integralna całość pozwoli na sukces.

Koncepcja stymulacji bazalnej jest nowym narzędziem dla terapeuty, który może lepiej zrozumieć problemy pacjenta w skomplikowanej dla niego sytuacji życiowej. Trudno wybrać i określić złoty środek pozwalający w uniwersalny sposób na usprawnianie chorego. Trudność ta polega na indywidualności każdego z pacjentów. Różnorodność studiów przypadku jest tak duża, że zebranie wszystkiego, co najważniejsze, nie jest możliwe. Schematyczność i próba wytworzenia uniwersalnego modelu pracy z pacjentem nie może przynieść pożądanego sukcesu.

Stymulacja bazalna jako koncepcja pozwala na pobudzenie potencjału tkwiącego w każdym chorym. Aby u pacjenta uzyskać najlepsze efekty, stymulacja bazalna wykorzystuje następujące metody:

• stymulację wibracyjną – celem pracy z pacjentem jest uzyskanie najlepszego pobudzenia percepcji, zmniejszenie bólu, przykucie uwagi na stymulacje, zwiększenie nacisku na punkty kostne, które mają u pacjenta wzmożyć poczucie własnego ciała, działanie uspokajające lub pobudzające; w stymulacji wykorzystuje się takie narzędzia pracy, jak dłonie terapeuty, głos terapeuty i pacjenta (jeśli jest to możliwe), kamerton, urządzenia elektro-wibracyjne, instrumenty muzyczne powodujące wytwarzanie wibracji itp.; terapię wykonuje się na mięśniach, punktach kostnych, systemie nerwowym i skórze;
• stymulację słuchową – w głównej mierze do takiej stymulacji wykorzystuje się głos, muzykę i dźwięki pochodzące z czynności życia codziennego; terapia ma głównie polegać na spełnieniu założeń terapeutycznych; znając problemy chorego, poprzez taką stymulację można spowodować jego wyciszenie lub pobudzenie;
• stymulację wzrokową – każdy człowiek ma swój świat i swoją rzeczywistość, wspólne cechy i relacje powstają dopiero podczas wymiany „ty” i „ja”, w czasie dialogu; leki, niepełnosprawność i choroba wpływają na koordynację wzrokową i szybko doprowadzają do przeciążenia; brak ruchu i monotonia stwarzają własne wewnętrzne obrazy i oko (nerw wzrokowy) przyzwyczaja się do danej sytuacji; prawdziwe obrazy mieszają się ze wspomnieniami, cienie i wzory tapet zaczynają przypominać straszne postacie, sufit obraca się, a przedmioty nie chcą spać; rzeczywistość dla pacjenta się zmienia; czuje się zagrożony, niepewny, zdenerwowany, a kontakt z osobą z zewnątrz jest trudny do osiągnięcia. Pacjent jest zdezorientowany i zmieszany;
• stymulację węchową – terapia polega na stymulacji chorego za pomocą różnego rodzaju zapachów, z wykorzystaniem np. olejków eterycznych; poprzez stymulację zmysłu zapachu można u pacjenta pobudzić emocje, ponieważ różne zapachy przywołują u chorego wspomnienia; mogą one być pozytywne i negatywne;
• stymulację przedsionkową – celem stymulacji jest wywołanie i odzyskanie od dawna znanych doświadczeń ruchowych; wykorzystuje się tu różnego rodzaju kołysania, obracanie, zmianę pozycji w przestrzeni;
• stymulację dotykową – jest to najczęstsza i najbardziej wykorzystywana stymulacja przez fizjoterapeutów; aby terapia przynosiła oczekiwany skutek, należy zawsze zastanowić się nad celem, który chce się uzyskać; każdy chory ma indywidualny sposób odbioru bodźca dotykowego, należy więc tak dobrać bodziec, aby chory zareagował nie niego pozytywnie; dlatego trzeba zadbać o jakość dotyku, wykorzystując odpowiedni nacisk, powierzchnię, różnorodność dotyku, rytm, tempo, kierunek, trwanie, środek przekazu, postawę, z jaką wychodzi się na spotkanie osobie chorej.

Praktyczne zastosowanie stymulacji bazalnej

Zmywania według koncepcji stymulacji bazalnej (zdj. 9, 10)

• Pozycja wyjściowa: w zależności od potrzeb pacjenta (leżenie na wznak, na boku).
• Na dłoniach terapeuty skarpetki, ruch zaczyna się od barku i daje sygnał naciskiem na staw barkowy. Ruch wykonuje się z naciskiem rytmicznie, tempo wolne. 
• Ruch kończy się na palcach chorego jedną dłonią, drugą dłoń przenosi się na bark, nie odrywając obu dłoni od ręki pacjenta. 
• Ruch powtarza się ok. 5 razy. Pracę kończy się na barku, kończąc naciskiem na staw.

Stymulacja wibracyjna (zdj. 11)

• Do stymulacji wykorzystuje się balon. 
• Dłonie chorego kładzie się na balonie. Poprzez przyłożenie ust terapeuty do balonu i sygnał dźwiękowy wprawia się balon w wibracje.

Stymulacja przedsionkowa (zdj. 12, 13)

• Pacjent oparty o plecy terapeuty. 
• Terapeuta wprawia swoje ciało w ruch, powodując delikatne kołysanie. 

 

PIŚMIENNICTWO:

1. Fröhlich A. Życie bazalne, wyd Ambienteresa, Poznań 2013.
2. Fröhlich A. Stymulacja banalna (od podstaw), wyd Ambienteresa, Poznań 2013.
3. Gotzfried W., Luckhoff F., Werner B. Kurs podstawowy stymulacji bazalnej. Kraków 2013.
4. Luckhoff F. Kurs rozwijający stymulacji bazalnej. Opole 2016
5. Gaber T.Z.K. Rehabilitacja neurologiczna. PZWL, Warszawa 2010. 
6. Bömer B. Urazy czaszkowo-mózgowe. Skrypt. 
7. Życie w śpiączce. Mirończuk J., Kwiatkowska A. (red.). Fundacja „Światło”, Toruń 2008. 

Zdjęcia wykonane w Zakładzie Opiekuńczym Fundacji „Światło” w Toruniu.